Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é nome dado em geral das alterações durante a formação do quadril, as quais podem ser congênitas ou de desenvolvimento após o nascimento. A DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo do grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou, ainda, da condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado.
A displasia significa que o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula articular são defeituosos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois dele (pós-natal). Os achados clínicos e radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento.
Teratológica, que ocorre antes do nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas.
Neurológica, em decorrência dos desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral.
E a típica, que ocorre em crianças sem outras anormalidades.
As causas da DDQ são multifatoriais, mas as mais importantes são hiperfrouxidão ligamentar, excessiva anteversão do colo femoral, anteversão e/ou deficiência acetabular e má posição intrauterina.
Flexão do quadril, durante os últimos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, aliada à frouxidão ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação, mostrando que essa posição é importante como causa de displasia do desenvolvimento do quadril. Na posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para fora do acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado.
Na instabilidade, o quadril está contido e reduzido, mas frouxo, instável e, por conseguinte, passível de luxação, em decorrência da frouxidão cápsula ligamentar. Pode haver displasia concomitante.
Na displasia, ocorre desenvolvimento inadequado da articulação do quadril, incluindo o acetábulo, a cabeça femoral ou ambos.
No recém-nascido, a displasia, sem instabilidade ou luxação, é assintomática, e o exame físico é normal. O diagnóstico nessa fase é possível apenas por ultrassonografia. Quando tal condição vem acompanhada de instabilidade ou luxação, as manobras de Barlow confirmam o diagnóstico na avaliação por imagem.
O diagnóstico varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxada ou luxada) e quanto à condição do deslocamento, se pré-natal, perinatal ou pós-natal.
No recém-nascido, o diagnóstico clínico de luxação do quadril é feito pelo teste clínico de Ortolani, e o de instabilidade, pelo teste de Barlow.
Dos 6 aos 12 meses, com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as alterações anatômicas na articulação.
Ultrassonografia: O quadril do recém-nascido é cartilaginoso, e a cabeça femoral não é visível ao raio X. Por isso, até os 6 meses de vida, é mais bem avaliado pela ultrassonografia. Dois métodos são usados para avaliar o quadril: Estático de Graf, que analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve, e o dinâmico de Harcke, que emprega a ultrassonografia em tempo real, o que permite o exame dinâmico, com o quadril em movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. O método de Graf mede a displasia cartilagínea, e o de Harcke, a estabilidade do quadril.
O método de Graf sugere o tipo de tratamento conforme sua classificação. Os achados e a classificação de Graf promovem melhor avaliação e conduta, evitando até um tratamento desnecessário.
Raio-x: As radiografias do quadril do recém-nascido são de difícil execução e interpretação. Nessa idade, a cabeça femoral não está calcificada, e grande parte do acetábulo é cartilagíneo.
Tomografia computadorizada: Também não é empregada com frequência como método diagnóstico, mas usada quando se faz necessária a confirmação da manutenção de redução concêntrica durante o uso do aparelho gessado, que, por vezes, não dá uma imagem muito clara pela interposição do material gessado.
O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para o sucesso da resolução da DDQ, quando bem aplicados. Pacientes com DDQ não tratados costumam apresentar poucos sintomas durante o período da infância até a fase adulta.
Anormalidades na marcha e redução da mobilidade do quadril podem estar presentes, mas a dor não costuma acontecer antes da fase adulta. Em compensação, indivíduos que apresentaram complicações durante o tratamento costumam ter problemas bem antes.
O tratamento deve ser bem sucedido, com o mínimo de complicações. O sucesso passa pela restauração da anatomia articular do quadril e a manutenção da função.
O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de deslocamento da cabeça femoral, da gravidade da displasia e da idade da criança.
O suspensório de Pavlik é formado por tiras que envolvem os membros inferiores, conectadas a um cinto torácico sustentado por suspensórios que se cruzam na região interescapular. Tem como função:
1) Manter os quadris em posição de flexão e abdução.
2) Evitar a extensão e a adução.
3) Desenvolver o acetábulo pela presença da cabeça femoral.
4) Promover a redução espontânea do quadril luxado.
1) desequilíbrio muscular (mielomeningocele, paralisia cerebral, doenças neuromusculares).
2) rigidez articular (artrogripose).
3) frouxidão ligamentar (síndrome de Ehlers- Danlos).
Quanto ao uso, é importante saber que as tiras anteriores limitam a extensão, e as posteriores, a abdução. O quadril deve permanecer em torno de 100° de flexão, e a abdução deve ser livre, dentro da zona de segurança de Ramsey, que vai da posição de conforto até a do limite capaz de produzir nova luxação. O aparelho não deve ser utilizado por crianças após os 6 meses de vida.
Nessa faixa etária, quando o diagnóstico já é tardio ou quando o tratamento até então instituído não obteve sucesso, recorre-se à redução sob anestesia e aparelho gessado.
Quando a redução é suave, com o quadril em flexão e abdução, sem trauma ou pressão exagerada, concêntrica e estável, coloca-se o aparelho gessado em posição de redução e estabilização – flexão de 100 a 110° e abdução de 60°. A imobilização gessada é mantida por cerca de três meses.
Se a contratura dos adutores limita a abdução e dificulta a redução ou restringe o ângulo de estabilização, a tenotomia dos adutores pode ser suficiente para facilitar a redução e sua estabilização.
A artrografia na redução fechada deve mostrar uma redução concêntrica com a cabeça femoral posicionada abaixo do lábrum e medializada dentro do acetábulo.
No período dos 6 aos 12 meses de vida, as osteotomias são evitadas, pois a redução e a manutenção concêntrica da cabeça femoral no acetábulo costumam ser suficientes para, por meio da restauração das forças biomecânicas, promover o desenvolvimento do acetábulo e do terço superior do fêmur. No entanto, após a redução aberta ou fechada, o acetábulo poderá não responder de forma adequada ao estímulo da cabeça femoral, gerando um procedimento cirúrgico complementar.
O limite de idade até o qual a redução fechada pode ser tentada não está estabelecido com clareza. A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do paciente, mas do grau de deslocamento, da deformidade do terço superior do fêmur, do acetábulo e da interposição de partes moles, que costumam impedir a redução e a estabilidade do quadril.
Cirúrgico: A redução aberta da articulação promove limpeza do fundo do acetábulo, ressecção do ligamento redondo (anômalo e aumentado), secção transversa e reposicionamento do limbo cartilagíneo interposto ou invertido , secção do ligamento transverso do acetábulo e capsulorrafia cuidadosa e eficiente (estabilizando firmemente a cabeça femoral reduzida). O quadril, então, é mantido em aparelho gessado, na posição de estabilidade.
Em algumas situações, são necessárias cirurgias complementares depois de algum tempo de pós-operatório e recuperação funcional do quadril. A osteotomia do ilíaco é necessária quando não há cobertura suficiente para a cabeça femoral, para aumento do índice acetabular e estabilização mecânica da articulação.
As complicações do tratamento conservador ou cirúrgico, em qualquer idade, são inúmeras, sendo mais frequentes e graves quanto maior for a dificuldade do caso e a idade do paciente. As complicações mais comuns podem ser re-luxação, necrose avascular da cabeça femoral, displasia residual, dor e rigidez articular, infecção e fratura do fêmur depois da imobilização gessada, dentre outras.
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